EPIDEMIOLOGIA
Il cancro del colon retto è il terzo tumore
maligno nel mondo occidentale per frequenza sia negli uomini sia nelle donne e
la seconda causa di mortalità per tumore in Europa in ambedue i sessi con circa
210000 decessi (Ferlay J, Ann Oncol). Nel nostro Paese, le stime indicano ogni anno
un totale di circa 20.000 nuovi casi di cancro del colon retto tra i maschi e
17.000 tra le femmine. Circa una persona su due muore per la malattia. Il
rischio di avere una diagnosi di cancro colon rettale nel corso della vita (fra
0 e 74 anni) `e di 5.1% fra i maschi (1 caso ogni 20 uomini) e di 3.1% fra le
femmine (1 caso ogni 32 donne).
IL RISCHIO
Il
rischio di un individuo di contrarre un cancro del colon
dipende dall’età, dalla storia familiare
e personale.
Soggetti a rischio medio sono coloro che hanno più di 50 anni e non presentano storia
personale o familiare di adenoma colorettale o cancro del colon. Pazienti che
presentano una storia familiare o personale di cancro del colon
sono considerati ad aumentato rischio. Una storia familiare è generalmente
definita come la diagnosi di cancro del colon o di adenomi in uno o più parenti
con esclusione delle sindromi ereditarie, quali le poliposi adenomatose
familiari (FAP) ed i carcinomi ereditari non polipoidi (HNCC). Soggetti di età
minore di 60 anni con familiarità di primo grado per cancro del colon presentano
un rischio aumentato da 2 a 4 volte, rispetto alla popolazione generale, ed è
stato notato un progressivo aumento del rischio al ridursi dell’età di diagnosi
del caso indice nel nucleo familiare (Winawer SE, Cancer). Con il termine storia
personale
ci si riferisce a pazienti che hanno eseguito una polipectomia od un intervento
chirurgico per cancro del colon. Questi soggetti presentano un rischio
aumentato di sviluppare successivamente altri adenomi o tumori del colon
rispetto alla popolazione generale. In particolare, è stato osservato un aumento
del rischio di sviluppare cancro del colon da 2 a 4 volte in pazienti in cui
l’adenoma indice era avanzato, ed un aumento del rischio da 5 a 6 volte che
avevano adenomi multipli (Winawer SJ, CA Cancer J Clin). Pazienti affetti da una lunga storia
di malattie infiammatorie croniche intestinali appartengono alla categoria di
soggetti ad alto rischio.
LA PROGRESSIONE DA ADENOMA A CARCINOMA
Le attuali conoscenze sullo sviluppo del cancro del colon indicano che oltre il 90% delle lesioni maligne origina nel contesto di un precursore benigno, l’adenoma o polipo adenomatoso, mediante una serie di mutazioni genetiche definite sequenza adenoma-carcinoma (Winawer SE, Cancer). In una piccola percentuale di casi (5%-10%) il carcinoma non sembra essere preceduto da lesioni adenomatose e per questo si parla di carcinoma de novo. Nella sequenza adenoma-carcinoma la progressione verso la forma invasiva è lenta; stime indirette e casistiche anatomo-patologiche indicano in 5 anni la trasformazione da mucosa normale ad adenoma; in ulteriori 5 anni lo sviluppo di una forma di carcinoma invasivo o maligno (Winawer SE, N Engl J Med).
La caratteristica di lenta crescita rende
questo tipo di tumore un candidato ideale per programmi di prevenzione.
STRATEGIE DI PREVENZIONE SECONDARIA
Se è chiaro l’obiettivo di un programma di screening, rivolto all’identificazione precoce delle forme di cancro invasive o il riconoscimento e la rimozione dei possibili precursori (gli adenomi avanzati), la scelta del test più opportuno, in particolare nei soggetti a medio rischio, è ancora oggetto di controversie. La scelta dell’esame più idoneo deve tenere in conto numerosi fattori, fra cui la sensibilità diagnostica della metodica selezionata, i test disponibili in una determinata area geografica, il costo in rapporto al beneficio indotto e la collaborazione del paziente.
I programmi di screening promossi in Italia
utilizzano in maggior parte un test immunologico per la ricerca del sangue
occulto fecale (FOBT), che è offerto con cadenza biennale; in Piemonte e nella provincia di Verona è invece offerta la
sigmoidoscopia flessibile. In ogni caso i pazienti positivi al test di primo
livello sono invitati a eseguire la colonoscopia convenzionale per la conferma
diagnostica e per l’eventuale rimozione dei polipi.
Il FOBT è l’unico esame di cui è stata
verificata direttamente l’efficacia. Tre importanti studi hanno dimostrato che
il FOBT riduce la mortalità per carcinoma del colon retto tra il 16% e il 33%,
rispetto a chi non esegue il test. Con la sigmoidoscopia flessibile è possibile
evidenziare dal 40 al 60% dei polipi adenomatosi e dei carcinomi; il test
evidenzia quasi tutti i polipi dell’ultima metà del grosso intestino, che è
quella esplorata con l’endoscopio. Durante l’indagine è possibile effettuare biopsie o
procedere direttamente alla rimozione delle lesioni. La sigmoidoscopia
determina una riduzione della mortalità di circa il 30% e il suo effetto
protettivo dura circa 10 anni.
La colonscopia tradizionale sembra essere ancora
più efficace della sigmoidoscopia come test di prevenzione del carcinoma del
colon retto. Il suo utilizzo riduce l’incidenza del carcinoma del colon retto
di circa il 90% e il suo effetto protettivo è di 10 anni. La colonscopia è
sicuramente indicata nei programmi di prevenzione in soggetti con sindrome
neoplastica ereditaria e può essere costo-efficace per familiari di primo grado di soggetti che hanno
sviluppato cancro del colon o adenomi avanzati prima dei 60 anni di età.
I limiti della colonscopia sono i suoi costi
elevati, la necessità di una preparazione intestinale gravosa e l’invasività.
La procedura presenta il rischio non trascurabile di complicazioni anche gravi
quali l’emorragia e la perforazione del colon. Per questo è necessaria una
certa cautela nel suo utilizzo come strumento di prevenzione nei soggetti che
hanno un rischio limitato di sviluppare un cancro del colon retto.
Un test radiologico non invasivo, quale la
colonoscopia virtuale o colonografia TC (CTC), verosimilmente più accettato
dalle persone invitate, che permette di visualizzare l’intera superficie
dell’intestino, potrebbe rappresentare una valida alternativa ai test descritti
in programmi di screening.
CHE COS’E’ LA COLONSCOPIA VIRTUALE
La colonscopia virtuale è un esame di tomografia assiale computerizzata (TAC) dell’addome eseguito dopo aver disteso il colon con aria o anidride carbonica con uno strumento dedicato. L’indagine richiede una preparazione dell’intestino che si ottiene mediante l’utilizzo di lassativi e/o con l’assunzione per bocca di una soluzione a base di iodio che serve per marcare le feci e il liquido presente nel lume intestinale. L’esame dura circa 20 minuti, dal momento in cui l’individuo entra in sala TAC. Completato l’esame, le immagini TAC sono inviate a un computer ed elaborate da un software dedicato che consente la visualizzazione della superficie interna del colon in 2 e 3 dimensioni (vedi figura 1). Il medico radiologo può quindi navigare virtualmente all’interno del lume intestinale e vedere le pareti del grosso intestino proprio come la telecamera posta sulla punta di un endoscopio (figura 2). L’analisi delle immagini è interattiva e il radiologo può scegliere l’angolo di migliore visualizzazione, può utilizzare una visione panoramica o telescopica, e quindi superare senza difficoltà restringimenti del colon. Con l’esame è possibile indagare non solo l’intestino ma anche i restanti organi addominali. I polipi si distinguono come sporgenze all’interno del lume intestinale, in genere di forma rotondeggiante. Essi possono essere collegati alla parete da un sottile stelo, denominato peduncolo (Figura 3), talvolta sono poco rilevati (polipi piatti) e quindi difficili da vedere (Figura 4). I tumori maligni sono usualmente più grandi e in genere interessano la parete dell’intestino a tutto spessore e possono anche invadere organi adiacenti e/o dare metastasi al fegato, ai polmoni e ai linfonodi (Figura 5 e 6). In caso di riscontro di polipi o tumori il soggetto dovrà eseguire una colonscopia tradizionale per la biopsia o una polipectomia.